Asistencia Sanitaria Transfronteriza

Este elemento es una ampliación de los cursos y guías de Lawi. Ofrece hechos, comentarios y análisis sobre la
Asistencia sanitaria transfronteriza. Véase también acerca del derecho a la salud, la “Elección de los Niños en Materia de Salud“, los “Derechos Individuales frente a Salud Pública” y los derechos del niño a la salud.

Ejemplo: Derechos médicos de los ciudadanos y de las personas transfronterizas móviles en el sudeste asiático

La salud de una población está determinada por una compleja interacción de factores económicos, políticos, sociales, culturales y biológicos que trascienden las fronteras nacionales. En este capítulo, consideramos cómo estos factores actúan conjuntamente dentro de la Asociación de Naciones del Sudeste Asiático (ASEAN), un espacio político regional supranacional que abarca una población de más de 600 millones de personas en diez países. En concreto, nos preguntamos cómo la liberalización económica y el aumento corolario de la circulación de personas, bienes y servicios están desafiando y transformando las ideas arraigadas sobre quién tiene derecho y quién es responsable de la asistencia sanitaria y social dentro y fuera de las fronteras nacionales de los Estados miembros de la ASEAN.

Nuestro debate se desarrolla en tres secciones. En la primera sección, examinamos las políticas/características económicas y sociales de ámbito regional que configuran los discursos y prácticas médicos nacionales y regionales contemporáneos dentro de la ASEAN. Mostramos cómo los cambios ideológicos desde la gobernanza sanitaria nacional hacia la regional y mundial afectan a los gobiernos de los Estados miembros de la ASEAN, a los ciudadanos y no ciudadanos residentes, a las estructuras de bienestar y a las industrias. Al hacerlo, prestamos atención a cómo las medidas que entienden el acceso a la atención médica tanto como un derecho humano como un bien económico funcionan para privilegiar a ciertos sujetos políticos, económicos y sociales sobre otros y cómo estos diferentes actores las cumplen, resisten y/o ignoran.

En la segunda sección consideramos cómo han trabajado una serie de Estados miembros de la ASEAN para establecer la cobertura sanitaria universal (CSU) para sus poblaciones (nacionales), e identificamos algunos de los retos a los que se enfrentan a medida que el acceso a la atención médica se vuelve cada vez más multidimensional. Las reformas neoliberales no sólo trabajan para polarizar aún más el acceso entre ricos y pobres mediante la privatización de la sanidad y la asistencia social, sino que también trabajan para exacerbar la división entre ciudadanos y no ciudadanos. Aunque muchos Estados miembros de la ASEAN acogen a poblaciones cada vez más numerosas de inmigrantes económicos, solicitantes de asilo y apátridas (muchos de los cuales proceden de otros Estados miembros de la ASEAN), la cobertura médica y la protección social en ellos siguen estando vinculadas a la ciudadanía y, por tanto, excluyen a grandes sectores vulnerables de la población de estos países. (Véase asimismo el contenido de “Acceso a la Salud de la Población Inmigrante“).

Este predicamento resulta especialmente irónico cuando se contrasta con la importante promoción regional y el crecimiento de los flujos transfronterizos de inversión, propiedad, provisión y desplazamientos de la sanidad privada.

Partiendo de esta distinción entre el acceso a la atención médica y los derechos sociales de los ciudadanos y los no ciudadanos, en la tercera sección describimos los retos y vulnerabilidades a los que se enfrentan las personas que se vuelven móviles tanto dentro como fuera de su país de origen. En concreto, demostramos cómo las desigualdades generadas a través de las intersecciones de género y estatus político-legal condicionan la salud y el bienestar de los inmigrantes y sus opciones para acceder a la asistencia y cuidarse a sí mismos. Estos ejemplos revelan problemas en el modo en que los gobiernos de los países de destino y de origen gestionan las tensiones entre ciudadanía y derechos humanos. También aclaran el alcance y la aplicación limitados de las cartas sociales de ámbito regional y mundial que pretenden armonizar las prácticas para garantizar una mayor protección para todos.

De la gobernanza sanitaria y médica nacional a la regional y mundial

El objetivo declarado de la ASEAN es mejorar el bienestar y los medios de subsistencia de los pueblos de la ASEAN proporcionándoles un acceso equitativo a las oportunidades de desarrollo humano, bienestar social y justicia. El medio dominante para lograr este objetivo ha sido la “profundización y ampliación de la integración económica interna y de los vínculos con la economía mundial” (ASEAN 2004) para hacer realidad una Comunidad Económica de la ASEAN (AEC). Se considera que la integración regional debe reforzarse “mediante medidas de liberalización y facilitación en el ámbito del comercio de bienes, servicios e inversiones”; y la promción de la “participación del sector privado” (ASEAN, documento de 2009). Esto implica medidas como la armonización de las normas y reglamentos sobre bienes y servicios, el aumento del transporte de mercancías mediante la mejora de las infraestructuras y servicios de la red de transporte y la agilización de los procedimientos aduaneros, las asociaciones público-privadas, la liberalización del comercio de servicios, los acuerdos de reconocimiento mutuo (ARM), la facilitación de la movilidad de la mano de obra cualificada, la armonización de los visados y la eliminación de la obligación de visado para los nacionales de la ASEAN.

Sin embargo, para garantizar la paz, la estabilidad y la prosperidad compartida en la región, las políticas de la Comunidad de la ASEAN están orientadas no sólo a la integración económica, sino también a mejorar el bienestar social de quienes viven en los estados miembros. Uno de los principales retos para este último objetivo reside no sólo en las importantes diferencias existentes entre los países de renta baja y los de renta alta, sino también dentro de ellos. Para abordar estas diferencias, se desarrolló el Plan de la Comunidad Sociocultural de la ASEAN (ASCC). Sus cláusulas de bienestar y protección social se centran en siete campos: la mitigación del hambre y la pobreza; la red de seguridad social y la protección frente a los efectos negativos de la integración y la globalización; la seguridad y la protección alimentaria; el acceso a la atención médica y la promoción de estilos de vida saludables; el control de las enfermedades contagiosas; una ASEAN libre de drogas; y, por último, la capacidad de recuperación ante los desastres y unas comunidades más seguras.

La atención médica, considerada prioritaria para la integración regional, se conceptualiza en las políticas de la ASEAN tanto como una industria comercializable que hay que desarrollar como un derecho humano vulnerable a los efectos de la globalización. Como resultado, diversas políticas -basadas en la postura de que unos servicios sanitarios accesibles para los ciudadanos ya no son responsabilidad exclusiva del Estado- se centran no sólo en mejorar la equidad sanitaria y los resultados de la salud pública, sino también en desarrollar y abrir la atención médica como industria. Este interés por fomentar la autorresponsabilidad empoderando a los consumidores para que se conviertan en participantes activos en la atención sanitaria es explícito: “El acceso a la atención sanitaria y la promoción de estilos de vida saludables se centra en mejorar la atención sanitaria primaria y la educación y coordinación en materia de salud pública, así como en reforzar la capacidad y la competitividad de los productos y servicios sanitarios” (según documento de la ASEAN publicado en 2009).

Como sujetos de la intervención política, económica y social, las poblaciones de los Estados miembros de la ASEAN se conciben claramente como ciudadanos nacionales que son consumidores regionales. Hasta la fecha, el enfoque médico de la ASEAN ha asumido en gran medida una perspectiva convencional de gobernanza sanitaria internacional (GSI). Debido a la primacía de la soberanía nacional, la prevalencia de los intereses nacionales sobre el bien común y la cultura del gobierno por consenso, el compromiso de la ASEAN en cuestiones sanitarias puede conceptualizarse como una útil organización intermedia que transmite los compromisos de los acuerdos internacionales a la región. Desafiada por la reticencia de los Estados miembros a cooperar política y financieramente sobre la base de una visión compartida del estatus de la salud como bien público mundial, la salud sigue siendo poco más que una cuestión de seguridad transfronteriza en tiempos de emergencia. De hecho, aunque pueda parecer que los ministros de sanidad de los Estados miembros cooperan mediante la coordinación y el diálogo sobre cuestiones de salud pública (por ejemplo, enfermedades contagiosas, regulación del tabaco, contaminación atmosférica, catástrofes naturales, etc.), la política médica y la regulación del acceso a la asistencia sanitaria siguen considerándose principalmente asuntos nacionales. Por ejemplo, la agenda de salud y desarrollo de la ASCC -que llama la atención sobre la necesidad de mejorar el acceso a una atención sanitaria adecuada y asequible, a servicios médicos y medicamentos, y a la promoción de estilos de vida saludables- ha privilegiado hasta ahora principalmente el control de las enfermedades contagiosas y la calidad de los alimentos. Por el contrario, la acción conjunta en materia de gestión de los flujos transfronterizos de población y relacionados con la salud, el reparto de los recursos sanitarios y el desarrollo de una cobertura sanitaria universal transfronteriza sigue siendo limitada. La cuestión de la soberanía nacional frente a la regional indica, por tanto, un punto muerto a la hora de promulgar mejoras significativas de la atención médica a escala regional.

Una perspectiva de gobernanza sanitaria global (GSG) sobre el enfoque de la ASEAN en materia de salud y bienestar social revela un panorama más matizado. Implica prestar atención a algo más que los compromisos de gobierno a gobierno (como ocurre con la perspectiva IHG), examinando también los compromisos multisectoriales (por ejemplo, con actores de la industria y la sociedad civil). El objetivo estratégico de “garantizar a todos los pueblos de la ASEAN el bienestar social y la protección frente a los posibles efectos negativos de la globalización y la integración, mejorando la calidad, la cobertura y la sostenibilidad de la protección social y aumentando la capacidad de gestión de los riesgos sociales” no estipula las responsabilidades individuales de los Estados miembros, sino que indica una responsabilidad regional posnacional más amplia y dirigida por el mercado para lograr el objetivo. Con la liberalización del comercio de servicios dentro de la región en virtud del Acuerdo de Libre Comercio de la ASEAN (AFTA), por ejemplo, la atención médica ha constituido uno de los primeros sectores de servicios prioritarios -junto con el transporte aéreo, la tecnología de la información y el turismo- en ser liberalizados.

Un aspecto clave de esta liberalización fue la reducción de los requisitos de visado para los viajes intrarregionales de los nacionales de la ASEAN con el fin de facilitar los viajes transfronterizos temporales de las personas que buscan acceder a opciones sanitarias basadas en el mercado para satisfacer sus necesidades sanitarias personales (también conocido como “turismo médico”). Esto se ha considerado un paso concreto hacia “la realización de una Comunidad de la ASEAN centrada en las personas y socialmente responsable con vistas a lograr una solidaridad y una unidad duraderas entre las naciones y los pueblos de la ASEAN, forjando una identidad común y construyendo una sociedad solidaria y compartida que sea inclusiva y armoniosa en la que mejoren el bienestar, los medios de subsistencia y el bienestar de los pueblos”. Sin embargo, como observaremos en las siguientes secciones con más detalle, este esfuerzo regional privilegia la salud y el bienestar de determinadas categorías socioeconómicas, políticas y jurídicas de individuos móviles, mientras que hace que los esfuerzos médicos nacionales y transfronterizos de otros (por ejemplo, nacionales con bajos ingresos, inmigrantes y refugiados documentados e indocumentados, etc.) sean más sospechosos y propensos a las críticas, los abusos y la explotación, además de plantear riesgos para los sistemas de salud pública tanto de los países de origen como de destino.

Otro aspecto clave de este enfoque de armonización-vía-liberalización en toda la región ha sido el impulso del Acuerdo Marco de Servicios de la ASEAN (AFAS) para permitir la movilidad intra-ASEAN de médicos, enfermeras y dentistas muy necesarios para mitigar la a menudo grave escasez de trabajadores sanitarios nacionales de los Estados miembros. Este movimiento ha sido bien acogido por Filipinas, uno de los principales actores mundiales en la subcontratación de trabajadores sanitarios y, ahora, potente proveedor regional. Sin embargo, varios posibles Estados miembros de destino se resisten porque sus asociaciones profesionales nacionales y los agentes médicos más pequeños desean tanto proteger la calidad de la prestación de cuidados como limitar la competencia para garantizar la estabilidad de sus prácticas. Este proteccionismo ha llevado a Vietnam, por ejemplo, a exigir a los médicos extranjeros que deseen ejercer allí que superen un examen de idioma, lo que limita considerablemente el número de médicos. Resulta significativo que la liberalización regional de la “industria” médica prometa los mayores beneficios tanto a los “agentes libres” individuales con mayores ingresos como a los grandes actores corporativos que pueden desplazarse más fácilmente entre otros países e invertir en ellos (por ejemplo, los grandes conglomerados hospitalarios multinacionales, los productores de productos farmacéuticos y dispositivos, etc.).

Aspectos Sociales y Políticos de la Asistencia Médico-Sanitaria

En las dos últimas décadas, los mercados financieros desregulados y sus flujos de capital han provocado una volatilidad financiera en todo el mundo con daños indirectos a diversas escalas. En una carrera competitiva a la baja, las entradas de mano de obra mal reguladas (o arbitrariamente reguladas) socavan los pactos sociales al debilitar la influencia de la mano de obra nacional y hacer que los inmigrantes indocumentados sean más vulnerables a los abusos y la explotación. Para garantizar unos beneficios equitativos, las iniciativas de desarrollo económico regional en las que están atraídos los países del sudeste asiático (por ejemplo, el Acuerdo de Libre Comercio de la ASEAN [AFTA], la Comunidad Económica de la ASEAN [AEC] y el Acuerdo de Asociación Transpacífico [TPPA], esencialmente una carta de derechos para inversores y comerciantes) deben equilibrarse con una carta social regional con compromisos vinculantes sobre los derechos y prestaciones no sólo de los ciudadanos nacionales de los Estados-nación de la región, sino también de los migrantes (laborales) transfronterizos que residen en ellos.

Los compromisos aislados de los gobiernos nacionales siguen siendo desiguales y resultan insuficientes en la era de la gobernanza sobre salud mundial. Para reforzar esta observación utilizando un ejemplo comentado anteriormente, la introducción en Tailandia de un plan de Seguro Médico Obligatorio para Migrantes (CMHI) gestionado por el gobierno en 2001 para los trabajadores migrantes documentados e indocumentados por igual – que puede considerarse un enfoque político pionero dentro de la región – sigue ofreciendo prestaciones diferenciales si se compara con el Plan de Cobertura Universal (UCS) reservado a los ciudadanos tailandeses. Otros problemas de aplicación, como la restringida portabilidad de la cobertura médica, los reconocimientos médicos anuales exigidos para la renovación de la póliza del Seguro Médico Obligatorio para Migrantes (a cargo de los propios trabajadores inmigrantes) y la reticencia de los inmigrantes indocumentados a identificarse como tales han contribuido, a partir de 2013, a una baja tasa de inscripción en el Seguro Médico Obligatorio para Migrantes de 60.000 de un millón de inscritos previstos.

Aunque existiera voluntad política a nivel nacional y regional para atajar la trata de seres humanos, las prácticas dudosas de intermediación laboral de los migrantes y las irregularidades jurisdiccionales a lo largo de la “cadena de suministro” de mano de obra, tanto los países de origen como los de destino dentro de la ASEAN siguen mostrándose recelosos a la hora de aplicar compromisos vinculantes que cumplan plenamente los convenios internacionales sobre derechos humanos y derechos de los migrantes. Una medida provisional que tal vez podría encontrar tracción es un acuerdo multilateral vinculante entre los Estados miembros de la ASEAN sobre las opciones fiscales para los migrantes y las personas a su cargo, que les daría derecho a prestaciones médicas y sociales “equivalentes a las de un ciudadano” en su país de acogida. En 2014, los trabajadores migrantes documentados de los sectores de las plantaciones, la construcción y la industria manufacturera de Malasia ya contribuían de facto con unos ingresos fiscales de 1611 MYR (503 USD) anuales por trabajador mediante el pago de la tasa anual, el pase de trabajo de visitante temporal, el visado de entrada múltiple, la tasa de tramitación, el Plan de Compensación para Trabajadores Extranjeros y la revisión médica anual.

No se trataría de una solución única para todos, sino que se adaptaría a los regímenes fiscales y de derechos sociales de los respectivos Estados miembros de la ASEAN, es decir, una noción ampliada de derechos y obligaciones (“adoptivos”) de los ciudadanos con un atractivo posiblemente universal.

El camino hacia la realización del derecho a la salud para todos -incluidos los inmigrantes- en los Estados miembros de la ASEAN va a ser largo. Un primer paso para avanzar como agrupación regional política, social, económica y culturalmente cohesionada en relación con la salud, el acceso a la atención médica y los derechos de los migrantes incluye lograr una mayor claridad conceptual, normativa y operativa de los objetivos declarados. Igualmente importante sería la negociación del significado de comunidad e identidad, y las formas en que los Estados miembros gestionan y proyectan sus fronteras al margen de los límites geopolíticos.

Revisor de hechos: Harriette

Asistencia Sanitaria Transfronteriza

Véase más sobre este ámbito.

Recursos

Véase También

• Agencias administrativas
• Trabajo social
• Política social
• Salud pública
• Garantía de la renta
• Contratos públicos
• Racismo en la administración pública
• Administración de la Seguridad social
• Comunicación en la administración pública
• Coordinación interinstitucional
• Administración local
• Gestión del sector público
• Servicios públicos (prestación)

Derecho a la Salud
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